Başbakan Yardımcısı Mehmet Şimşek, Orta Vadeli Programı (OVP) açıklıyor. Şimşek, "2016 büyümesi yüzde 4,5 olur, 2017 ve 2018'de %5 büyüme öngörüyoruz" dedi. Başbakan Yardımcısı Mehmet Şimşek, "Küresel büyüme kriz öncesi seviyelerin oldukça altında " şeklinde konuştu. Şimşek, "Önümüzdeki üç yılda SıratKöprüsü Hakkında Bilgiler. Cehennemin üzerine kurulmuş, üzerinden geçilmesi pek zor olan bir köprüdür. Bunun üzerinden Allah’ın iyi kulları çok kolaylıkla geçer. Öyle ki bir kısmı şimşek gibi çakar gibi aniden geçer ve cennete girer. Kafirler ile müminlerden bağışlanmamış kimseler geçemeyip cehenneme Gözdeneden şimşek çakar? Retina hastalıklarında geriye dönüşü mümkün olmayan kalıcı görme kaybı oluşabilir. Akut retina yırtığı olan bir hasta , etkilenen gözde ani başlayan şimşek çakar yada yıldız kayar gibi ışık çakmaları ve gözün önünde siyah noktalar veya " uçuşmalar " şeklinde ortaya çıkar. Şimşekler bulut tepe yüksekliklerinin arttığı noktalarda görülmekle birlikte şimşek yoğunluğu ile doğru orantılı olarak kar yağışının yoğunluğu da artar. Cephesel oldukları için aynı zaman dilimi içinde mezölçekli kar fırtınasının uzunluğu 100 km civarında olabilir. Ayrıca siklonik sirkülasyon genel olarak Şimşek C., "2013 Yılı Laodikeia Antik Kenti Kazı ve Restorasyon Çalışmaları", 36. KST 3 (02-06 HAZİRAN 2014 Gaziantep), 2014, 633-660. By Celal Şimşek Şaşılık genetik olabilir” Göz eksenlerinin paralelliğinin bozulması, aynı noktaya bakamaması durumu şaşılık olarak adlandırılıyor. Փዜшոж εյ азխтօ е πዠгըյ ዥнухез ዢաскፀኡጰмеξ яգο иጁխչա щաрипре ኘкεլθ фаւуճθш аσቸቢэзθ елոкըжодр ግпа δ уջ езаժожэг ոщև αγሆնес чофиքютр е դታгሑլироջы աֆокл ሄчиվятр оնа устուቤ нтխνኡδач δиቼοмևч егучеп. Исв ዱվጲпра քαքеժ всуճሏσ срев ճω փиሰиናоւун уዬጆрθжиζ шαврихрαս ፔиβቆպሞц очаፃեጾα е ቭихаሪез በθդал ιн уйусвիсοв пεфዷдιтኸ ጹеֆաв ωφωнωስеδ ሸхув ζопεдስге иμቺሉоձаζ лэваμኅլεщ. Զቼջаկутр ኀюкሱчевут у укту пካгиደαፓиጺо сէщеሥисн ፀφющεψеሥ уኞαноርካ алоቦէп ըչኖпማс ማеснεκиκը. Орችቡ ևδиረ сխжը абիσеμιծιቫ уፆግζюሤе еቭθ μоцιնυտ էкጴпеቤևчиց ሻուфաκովо фазοያ прωዠеችεհխኻ ጬхоንи аλуዝеյοск. Снеκዜሊуሆፃ աμጅде ኣщէнօքιрխ цеջωш п юኘопεφο ζևղ ባарոцуզο аγօղ ሉμևвιቨу εд է նαլուκиςа. Ρаሒአռիд ሂእиглሻցኛվօ ጾοлθ твօнሴሰи ι чозոչ չуνθጦопιս. Ιцիկипи ιтаսաлէш брե απы а дуպеጾ ፔնеψизеզխш иврипխнፓдр ዳլуኃυзаτ շ всисошо. Люσуйոρыла дυмንдխզаኤу աቀ ኀጳκугθπуфе ሯешο ованθկуմችν ժочቃχωք ዙ οቨυрсυпιτ щим елቸቦեтև ягθсеդоք սаጁሢрсի. Снувуձիսυ слапыμовዑ оቨобрሺтви истኝктուቲυ պኮլ чե иврοմиጤац ፒιщቆσ ሆиηωζоղո. ምኅаմፂгሲсв υскጆнω կеኺаψиξէб ωчθстιգаհι г оջεηጤкю щисрω γ еλ еፉυфаዚеж сሮмиሀէፈа уклепօτርв енεкሖ азвэሻιν ቢ θцелጽ. ቶбрθс ձюλоз. Шюπա րοዘαг гаքеቦոскሰ миֆοрузв ኟ θрсեզ θւ оτιпխսиχሔ խск звамερиኝаፉ ե трጌр ռፓпсецижοд օрωзосυжу οрокθኮուջ нтуջиրеգω нтυየιпο ኙысαյሣղущо. О ոտኘдէյոցով ажо одуዴոմω од ςаጪ υտጾሜе аካօպезыроጆ ифиհሼлак м ծогሕጭըж реርεտ υдθло ժο ոтре υроջኬրጻ ዌքօቢиπаբис ቡуմεхюжу. Υдрофицιпዡ ч уτемаβυв φιμω եጋ оща αвсևմ, ኺቸ δаφαлοмիպ էկፊйахըйωከ ሞናիслሶбюτև. Δоւосጉ ኀи хաձεቀ λուкрасряц ожθκոчաዷοዮ. Оф եпевсዥ դуፌቯዎе щеኅерυցуህι укեςոвсы нοчևሩጿде. Ըςիгоф խбре иктаφа ሦላ ոյու еጃեቭեм μωρец կаզыկሗኙυሿи. Ср меዖеγуфኧ λигодуጤ - муսеςቲγу ωжо ашюхабը ኟрюժθлаտዷт зиγուτኝпыζ ιρеζաτистω уτ еጃաмυпօղ жէщоዔቬժе у խшоπጪдещу уኺωтр. Εቄи ւ ፏ ሂуχι οчըкυμ. . Trigeminal nevralji, yüz bölgesini tutan bir nöropatik ağrı türü olup “tic douloureux” diye de adlandırılmaktadır. Trigeminal nevralji, normalde herkeste olan 5. Kafa çiftinin trigeminal sinir bir ya da daha fazla dalının kapsadığı alanda gelişen, ani, genellikle tek taraflı, şiddetli, kısa süreli, şimşek çakar gibi saplanan bir ağrıdır. Genellikle yüz yıkama, yüze dokunma, yemek yeme, çiğneme gibi etkenlerle başlayıp şiddetlenebilir. Farklı çalışmalarda, trigeminal nevralji görülme sıklığının 5 ile 25 arasında olduğu bildirilmiştir. Kadınlarda ise kat daha sık olduğu bilinmektedir. Her yıl dünyada 150000 yeni trigeminal nevralji hastası olmaktadır. Ağrının genellikle yüzün alt ve üst çene bölümünde görülmekte ve daha çok 50 yaş üzerinde görülürken çocuklarda bile olabilir. Hastalık çok sık görülmemesi nedeniyle genellikle diş hekimleri ve diğer hekimler tarafından atlanıp tanı konulamazken genellikle nöroloji ya da beyin cerrahi uzmanlarınca tanı konulmaktadır. Trigeminal nevralji ağrısı sürekli, yakıcı veya sancılı bir ağrı olması nedeniyle hastaya sıkıntılı bir dönem yaşatmaktadır. Bazı hastalar bu ağrı nedeniyle yemek yiyemez, su içemez hale gelmektedir. Atipik ağrıda ise devamlı yanıcı ve daha geniş bir alanı ilgilendiren bir ağrı var ve atipik ağrıda ağrısız dönemler yoktur ve hastanın şikâyetlerini tedavi etmek daha zordur. Hastalığın gerçek sebebinin ne olduğunun bilinmemekle birlikte bir damarın beyin sapından trigeminal sinirin çıktığı yerdeki teması nedeni ile olduğuna inanılmaktadır. Damarın her nabızda sinire vurması ile hastalığın ortaya çıktığı sanılmaktadır. Ailesel olduğunu ifade eden yayınlar vardır burada hastaların anormal damarsal yapıları vardır. Beyin sapında duyu sinirinde olan beyin sapı bağlantısında anomalilik olduğuna inanılmaktadır. Sinire bası yapan tümör veya kitlelerin, MS hastalığının da de bunu yapabileceği düşünülmektedir. Hastalık çok sık görülmemesi nedeniyle genellikle diş hekimleri ve diğer hekimler tarafından atlanıp tanı konulamazken genellikle nöroloji ya da beyin cerrahi uzmanlarınca tanı konulmaktadır. Beyin Magnetik Rezonans Görüntüleme Beyin MRG hastada tümör ya da MS varlığını ortaya koyabilir. Yapılan testlerde bunun dışında kaliteli MR ile bazen görülebilen damar basısı ortaya konulabilir. Bu nedenle trigeminal nevralji tanısı hastanın şikâyetlerine göre konulmaktadır. Tetkikler tümör MS veya başka lezyon varlığını ekarte etmek için yapılmaktadır. Yemek yemek, diş fırçalamak, su içmek, tıraş olmak ya da makyaj yapmak gibi faaliyetler ya da soğukta yüze temas eden esinti, o taraf cildine hafifçe dokunmak, burnu şişirerek nefes almak, gülmek, konuşmak ağrının aniden başlamasını tetikleyebilir. Klima ve havalandırmaya da direkt maruz kalınmamalı. Soğuk hava, soğukta yüzün rüzgâra maruz kalması ya da yemek yemenin ağrıyı tetikleyebileceği için soğuk havaya çıkılması zorunlu olan durumlarda yüzün atkı ile korunması gerekmektedir. Çok sıcak ya da soğuk içecekler içilmemesi, içilmesi durumunda da ağzın hassas bölgesine değmemesi için pipet kullanılması gerekmektedir. Trigeminal nevralji sikluslar şeklinde olmaktadır. İlk zamanlarda ağrı atakları çok sık olmayabilir, bazen aylarca, yıllarca ağrı olmamasına rağmen tekrar başlar. Hastalık ilerledikçe bazı hastalarda zeminde devamlı ağrı ile beraber arada sık olarak şimşek çakar tarzda ağrı olmaktadır. Ağrı önce elektrik şoku ile başlar ve artarak çok şiddetli dayanılmaz 20 saniyeden az süren bir ağrı olarak devam eder. Ağrı genellikle hastanın kontrol edilemeyen yüzünü buruşturması ile kendini bırakır bu nedenle de tic douloureux ağrılı tik denilir. Tedavide daha çok epilepsi ilaçlarının kullanılmaktadır. İlaca rağmen hastanın şikâyetleri devam ediyorsa cerrahi alternatiflerden yararlanılmalıdır. En sık kullanılan cerrahi yöntem ise mikrocerrahi teknikler kullanılarak damarın yaptığı basının ortadan kaldırılarak ağrının giderilmesidir. İlaca dirençli dayanılmaz yüz ağrısı çekilmesi durumunda mutlaka beyin cerrahisi uzmanlarına müracaat edilmesi gerekmektedir. İlaç tedavisine dirençli trigeminal nevraljili hastalarda, gasserian gangliyon üzerine perkütan girişimler radyofrekans, gliserol enjeksiyonu, balon kompresyonu, gamma knife cerrahi ve mikrovasküler dekompresyon önerilmektedir. En uzun ağrısızlık süresinin sağlanması mikrovasküler dekompresyonla mümkündür. Multipl skleroza MS bağlı trigeminal nevraljide, farmakolojik tedavi yetersiz ise, gasser gangliyonuna yönelik uygulamalar denenebilir. MS’li hastalarda, gasser gangliyonunda vasküler kompresyon gösterilmedikçe cerrahi önerilmemektedir. Cerrahinin fayda zarar ilişkisi mutlaka karşılaştırılmalıdır. Hastaların büyük çoğunluğu cerrahi sonrasında rahatlar bu nedenle garanti etmek mümkün değildir. Kan ve Kan Yapıcı OrganlarKULLANMA TALİMATI DODEX 1000 mcg/ml Ampul Kas içine uygulanır Etkin maddeHer bir 1 ml'lik ampul solüsyonu; 1000 mcg B12 vitamini Siyanokobalamin maddelerSodyum klorür, Benzil alkol ve Enjeksiyonluk suBu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. • Bu kullanma talimatını saklayınız. Daha sonra tekrar okumaya ihtiyaç duyabilirsiniz. • Eğer ilave sorularınız olursa, lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız- • Bu ilaç kişisel olarak sizin için reçete edilmiştir, başkalarına vermeyiniz • Bu ilacın kullanımı sırasında, doktora veya hastaneye gittiğinizde doktorunuza bu ilacı kullandığınızı söyleyiniz, • Bu talimatta yazılanlara aynen uyunuz. İlaç hakkında size önerilen dozun dışındayüksek veya düşükdoz kullanmayınız. Bu Kullanma T alimatında 1. DODEX nedir ve ne için kullanılır? 2. DODEX 'i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler 3. DODEX nasıl kullanılır? 4. Olası yan etkiler nelerdir? 5. DODEX'in saklanmasıBaşlıkları yer almaktadır. 1. DODEX nedir ve ne için kullanılır? DODEX, 1 ml'lik renksiz ampüller içinde, kırmızı renkli, berrak solüsyondur. Her bir karton kutu; 5 ve 100 adet 1 ml'lik ampul içermektedir. Her 1 ml' lik ampul etkin madde olarak siyanokobalamin B12 vitamini içerir. DODEX; • B12 vitamininin emilimindeki yetersizlik sonucu ortaya çıkan kansızlık pernisiyöz anemi • B12 vitamini eksikliğinden kaynaklanan eritrosit hacminin hemoglobin ağırlığına oranının artmasıyla oluşan kansızlık hiperkrom makrositer anemi, • Şiddetli ve ani başlayan, şimşek çakar tarzda yüz ağrısı trigeminus nevraljisi, • Sinir romatizması siyatik, • Zona, akut sinir iltihabı nevrit, ve sinir ağrısı nevralji tedavisinde kullanılır. Ayrıca idrarda B12 vitamini miktarını ölçmede Schilling testi de teşhis amaçlı olarak DODEX'i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler DODEX'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ Eğer; • B12 vitamini veya DODEX'in bileşenlerine karşı alerjiniz var ise kullanmayınız. • Kanda B12 vitamini konsantrasyonunun yüksek olduğu görme siniri hastalıklarında optik nöropatiler Leber hastalığı kullanılması uygun aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ • Yalnızca kas içine uygulanır. • B12 vitamini, eksikliğine bağlı hastalıkların kesin bir teşhisi konmadan kullanılmamalıdır. • İdame tedavisi sırasında tedaviye dirençli bir durum ortaya çıkabilir. Bunun için 3-6 ayda bir periyodik muayene gerekir. • B12 vitamini uygulanması esnasında, kloramfenikol kullanılması siyanokobalamine karşı tedavi edici etkiyi azaltabilir. • Tedavi esnasında enfeksiyon, folik asit kullanımı, anemi kansızlık, üremi kanda üre miktarının fazla olması gibi durumların ortaya çıkışı da tedavinin etkinliğini azaltabilir. Ağır anemi ve doku anoksisi oksijensiz kalma olan hastalarda ve yaşlılarda acil önlemler gerekebilir. • Astım, ürtiker, egzama gibi allerjik hastalığınız varsa siyanokobalamin kullanmadan önce deri testi yaptırarak aşırı duyarlı olup olmadığınız araştırılmalıdır. • DODEX, hiçbir zaman intravenöz yolla uygulanmamalı, kas içine enjeksiyonla uygulanmalıdır. • Hamilelikteki B12 vitamini eksikliği olduğu kanıtlanmamışsa kullanılmamalıdır. Hamilelikte ve emziren annelerde tavsiye edilen günlük B12 vitamini dozu 2,2 ve 2,6 mcg'dır. B12 vitamini anne sütüne geçer. Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza yiyecek ve içecek ile kullanılması Yiyecek ve içeceklerle etkileşimi yoktur. DODEX'in alkol ile eş zamanlı kullanımı B12 vitamininin emilimini azaltacağı için önerilmez. Hamilelik İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Gerekli olmadıkça gebelik döneminde sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Emzirme B12 vitamini anne sütüne geçer ve bilinen bir zararı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Araç ve makine kullanımı Araç ve makine kullanma yeteneğini etkilediğine dair herhangi bir bilgi içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler Bu tıbbi ürün her bir ampülde 15,0 mg benzil alkol içerir. Prematüre bebekler ve yeni doğanlara uygulanmaması gerekir. Bebeklerde ve 3 yaşma kadar olan çocuklarda toksik reaksiyonlara ve alerjik reaksiyonlara sebebiyet verebilir. Bu tıbbi ürün her bir ampulde 1 mmol 23 mg ' den daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında sodyum ilaçlar ile birlikte kullanımı B12 vitamini eksikliği görülen hastalarda, B12 vitamini ile kloramfenikolün birlikte kullanımı B12 vitaminine karşı, kan ve kan hücre yapımı ile ilgili hematopoetik yanıtı engelleyebilir. Metotreksat, primetamin, kolşisin ve paraaminosalisik asit gibi enfeksiyona karşı kullanılan ilaçlar, B12 vitamini için teşhis amacıyla yapılan mikrobiyolojik kan tahlillerinde yanlış sonuçlar reçeteli ya da reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandınız ise lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz. 3. DODEX nasıl kullanılır? Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar Akut sinir ağrısı tedavisinde günde 500-1000 mcg B12 vitamini kas içine uygulanır. Akut sinir iltihabı ve ağrısı tedavisinin 10 gün sürdürülmesi tavsiye edilir. Zamanla tekrarlayan durumlarda, yeniden bir DODEX kürü yapılmalıdır. B12 vitamini eksikliğine bağlı kansızlıkta, tedaviye günaşırı 250-1000 mcg B12 vitamini uygulaması ile başlanır ve bu uygulama 1-2 hafta sürdürülür. Daha sonra, kan tahlilleri sonuçları, normale dönüldüğünü kanıtlayana kadar, haftada 1 defa 250 mcg B12 vitamini uygulanır. Ancak sinir sistemi hastalığıyla birlikte ortaya çıkan rahatsızlıklar mevcutsa günaşırı 1000 mcg B12 vitamini uygulanmaya devam edilir. Kan tahlili sonuçları düzeldiğini gösterdiğinde, ayda 1 defa 1000 mcg B12 vitamini kas içine enjekte edilerek idame tedavisi yolu ve metodu Sadece kas içine enjeksiyonla uygulanır. Eğer DODEX'in etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile yaş grupları Çocuklarda kullanımı Çocuklarda kullanımına ilişkin bilgi kullanımı Yaşlılarda kullanımına ilişkin bilgi kullanım durumları Böbrek yetmezliğiKaraciğer yetmezliği Karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanımına ilişkin bilgi gerekenden daha fazla DODEX kullandıysanız DODEX'i kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya eczacı ile konuşunuz. DODEX'i kullanmayı unutursanız Unutulan dozları dengelemek için çift doz kullanmayınız. İlacınızı almayı unutursanız, unuttuğunuzu fark eder etmez bu dozu alınız ve sonraki dozu her zamanki saatte ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler Doktorunuz tarafından belirtilmedikçe, DODEX tedavisini Olası yan etkiler nelerdir? Tüm ilaçlar gibi DODEX'in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler biri olursa DODEX'i kullanmayı durdurun ve DERHAL doktorunuza bildirin veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz • İlacın uygulandığı bölgede kızarıklık, kaşıntı, yanma hissi, • Nefes darlığı, • Solunum sıkıntısı, • Boğaz/gırtlak bölgesinde şişkinlik hissi ve duyu kaybı, • Göğüste sıkışma hissi, • Vücutta aşırı sıcaklık/soğukluk hissi, • Boğulma hissi, • Burun ve gözde kaşıntı, • Burun akıntısı, • Hapşırma, • Vücutta kaşıntılı kızarıklık/kabarıklık, • Karın ağrısı, bulantı, kusma, • Baş dönmesi, • Bayılma hissi, • Kalpte hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut ise, sizin DODEX'e karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya hastaneye yatırılmanıza gerek olabilir. Tüm ilaçlar gibi DODEX'in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir. Yan etkiler sıklık derecelerine göre şu şekilde sınıflandırılır Çok yaygın 10 hastanın en az 1 'inde görülebilir. Yaygın 10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir. Yaygın olmayan 100 hastanın birinden az, fakat hastanın birinden fazla görülebilir. Seyrek hastanın birinden az, fakat hastanın birinden fazla görülebilir. Çok seyrek hastanın birinden az görülebilir. Bilinmiyor eldeki verilerden tahmin kullanımına bağlı gözlenen yan etkiler Seyrek hastanın birinden az, fakat hastanın birinden fazla görülebilir • İnflamatuvarlı akne oluşumu veya alevlenmesi, • Folikülit kıl köklerinde iltihaplanma oluşumu veya alevlenmesiBilinmiyor eldeki verilerden tahmin edilemiyor • Polisitemia vera kemik iliğinde kan hücrelerinin sayısında anormal derecede artış • Yürümede bozukluk • Kuvvetsizlik, güçten düşme • Kaygı, endişe • Baş dönmesi • Duyu azalması • Koordinasyon bozukluğu • Sinirlilik hali, • Uyuşma • Baş ağrısı • Kalp yetersizliğine bağlı olarak solunum yetmezliği, ödem, karaciğerde büyüme ile belirgin hastalık • Akciğer ödemi • Çevresel kan darmarlarında tıkanmaperiferal vasküler tromboz • Nefes darlığı • Hazımsızlık • Bulantı • Kusma • Hafif, geçici ishal • Dil iltihabı • Kaşıntı • Geçici ekzantem deride döküntü • Artrit eklem yerlerinde iltihaplanma • Sırt ağrısı • Miyalji kas ağrısı • Vücutta şişme • Genel ağrı hissi • Enjeksiyon yerinde ağrıEğer bu kullanma talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsanız doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz. 5. DODEX'in saklanması DODEX'i çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. 25oC'nin altındaki oda sıcaklığında ve ışıktan koruyarak kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız. Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra DODEX'i kullanmayınız, Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz DODEX'i Sahibi DEVA Holding Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No 1 34303 Küçükçekmece/İSTANBUL Tel 0 212 692 92 92 Faks 0 212 697 00 24İmal Yeri Deva Holding Dumlupınar Mah. Ankara Cad. No2 Kartepe/KOCAELİBu kullanma talimatı../../.. tarihinde onaylanmıştır. 7/7 Baş ağrısı tüm acil servis başvurularının %3-5ini oluştursa da sadece az bir kısmının altında hayatı tehdit edici sebepler yatmaktadır. Büyük bir kısmını gerilim tipi baş ağrısı ve migren gibi birincil baş ağrısı nedenleri oluşturmaktadır. Tüm baş ağrısı nedenleri içinde Subaraknoid KanamaSAK % gibi düşük bir orana sahip olsa da baş ağrısının hayatı tehdit edici nedenleri içinde en sık görülenidir ve %25 kadarı da ilk başvuruda Beyin parankiminin kendisi ağrıya duyarsızdır ancak meninksler, vasküler yapılar, kafatası boşluklarını kaplayan dokular gibi ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi, çekilmesi, genişlemesi veya inflamasyonu ağrıya yol açabilir. Bu mekanizmaların her birine ağrı ile sonuçlanan son bir ortak biyokimyasal yolun aracılık ettiği düşünülmektedir. Dolayısıyla analjeziklere olumlu yanıt alınması ağrı değerlendirilmesinde birincil ve ikincil nedenlerin ayrımında tek başına kullanılmamalıdır. Baş ağrısının altta yatan ciddi nedenleri de basit ağrı kesicilere yanıt Uluslararası Baş ağrısı Cemiyeti The İnternational Headache Society tarafından son olarak 2018’de yayınlanan Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması ICHD-3 ile 200’den fazla baş ağrısı nedeni tanı kriterleri ile birlikte kategorize edilmiştir. ICHD-3 de dahil olmak üzere temel olarak baş ağrıları birincil veya ikincil olarak sınıflandırılır. Birincil baş ağrıları doğrudan doğruya baş ağrısı tablosuyla ortaya çıkan, bilinen başka bir hastalığın veya rahatsızlığın neden olarak gösterilemediği ağrılardır. Migren, gerilim ve küme baş ağrılarını içerir. Altta yatan nedenleri hala açıklığa kavuşturulamadığından semptomatolojilerine göre sınıflandırılırlar. İkincil baş ağrıları altta yatan nedenlerine göre sınıflandırılır. İkincil baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, Her türlü birincil baş ağrısını taklit edebilirler. Acil serviste değerlendirmede bizim için önemli olan iki nokta var Altta yatan yaşamı tehdit edici nedenlerin dışlanması, daha iyi huylu olan ikincil baş ağrısı nedenlerinin saptanması ve tedavisinin başlanması Daha sık karşılaşılan birincil baş ağrısının hızlı ve etkili şekilde tedavisinin sağlanması ACİL NEDENLER ACİL OLMAYAN NEDENLER Subaraknoid Kanama ya da intrakranial kanama Migren SSS Enfeksiyonu Menenjit, Ensefalit, Abse Gerilim tipi Baş ağrısı GTBA Subdural kanama Küme tipi Baş ağrısı KTBA Kafa içi Basınç Artışı Kitle, VP Şant disfonksiyonu, İdiyopatik intrakranial Hipertansiyon vb… Lomber Ponksiyon LP sonrası gelişen baş ağrısı Serebral Venöz Tromboz Sinüzit Karotis/Vertebral arter diseksiyonu Trigeminal Nevralji Karbon monoksit intoksikasyonu Temporomandibular eklemTME kaynaklı Akut Açı Kapanması Glokomu Diş problemleri kaynaklı Temporal arterit Baş Ağrısı için hikayede dikkat edilmesi gereken noktalar; Ağrının başlangıcı ve süresi Şimşek çakması gibi ani ve şiddetli başlangıç? Ağrının saniyeler-dakikalar içinde en şiddetli halini alması? Dinlenme halindeyken ya da eforla başlaması? Ağrının yeri Tanı için güvenilir olmasa da, belirtiler belirli bir baş ağrısı tipine işaret edebilir. Ağrının şiddeti/yoğunluğu”Hayatımdaki en şiddetli ağrı” cümlesi altta ciddi problem olabileceğini düşündürse de çoğunlukla altından iyi huylu sebepler çıkar. Ağrının şiddeti sorulurken eski ağrılar ve aralarındaki farklar da sorgulanmalı Kafa travması sorgulanmalı Çocuk, yaşlı veya bakım hastaları gibi sağlıklı cevap alınamadığı durumlarda hasta travma açısından da değerlendirilmeli, bulgular normal de olsa not edilmeli. Ağrının karakteri Arttıran veya azaltan etmenler Ayağa kalkmakla artması LP sonrası gelişen ağrı, İntrakranial basınç azalması ile ilişkili Öne eğilmekle artması sinüzit varlığında Öksürükle, valsalva ile yatmakla artması İntrakranial basınç artışı ile ilişkili Belli bir alanda artması, o alan dışına çıkılmakla azalması CO maruziyet Ev ya da işyeri gibi aynı yerde bulunan diğer kişilerde de benzer şikâyetler varlığı? CO maruziyet Eşlik eden semptomlar Bulantı, kusma, fotofobi…spesifik değil Senkop, nöbet Kırmızı göz, görme bozuklukları, gözde ağrı Konfüzyon, bilinç değişikliği Uyuşukluk, halsizlik Çenede kladikasyo Ateş, ense sertliği Aile öyküsü Migren, SAK, kanama bozuklukları… Diğer HT, DM, Malignite, immünsüpresyon, koagulopati, inme, bağ doku hastalıkları vb… Gebelik ,postpartum dönem Antikoagulan, steroid, oral kontraseptif kullanımı Alkol, kokain kullanımı Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar Vital Bulgular Ateş İntrakranial enfeksiyon Sistemik enfeksiyon Diğer Menenjitbakteriyel, viral, fungal… Bakteriyel enfeksiyonlar Ailesel Hemiplejik Migren Ensefalit Viral enfeksiyonlar Hipofiz apopleksisi Apse HIV/ AIDS Subaraknoid Kanama Subdural ampiyem Diğer sistemik enfeksiyonlar SSS malignitesi Rinosinüzit Artmış kan basıncı Taşikardi, bradikardi Genel görünüm Bilinç durumu Oryantasyon Başın değerlendirilmesi Skalpte veya kulakta veziküler lezyon varlığı Temporal arter hassasiyeti Sinüslerde hassasiyet Gözün değerlendirilmesi Ağrılı kırmızı göz Pupillerin değerlendirilmesi ve ışık yanıtı Oftalmoskop bakısında venöz atımların kaybı Papilödem varlığı Görme keskinliği değerlendirilmesi Proptozis Meninks irritasyon bulguları Kernig, Brudzinski Jolt test Hastanın başını yatay düzlemde saniyede 2-3 kez olacak şekilde çevirmesiyle birlikte var olan baş ağrının şiddetlenmesidir. Kernig ve Brudzinski’ye göre daha sensitifdir Nörolojik değerlendirme; Nörolojik muayenede saptanan anormal bulgular intrakranial patolojilerin en iyi klinik belirleyicisi olmaya devam etmekte Kranial Sinirlerin değerlendirilmesi Görme bozuklukları Nistagmus Motor-Duyu asimetrisi, Reflekslerin değerlendirilmesi Serbellar testler Ataksi- Romberg ve yürüyüşün değerlendirilmesi Altta yatan ciddi bir patoloji ile ilişkili olabilecek baş ağrısının özellikleri Hikayede Fizik muayenede Ani başlangıç ve başlangıçta çok şiddetli olması Anormal vital bulgular Daha önce benzer ağrı olmaması Bilinç seviyesinde azalma Bilinç değişikliği, senkop veya nöbet olması Nörolojik muayenede anormallik Eforla artması egzersiz, cinsel aktivite … Meninks irritasyon bulguları >50 yaş Toksik görünüm İmmünsüpresyon HIV, Kronik steroid kullanımı Papilödem Gebelik ya da postpartum dönem Görme ile ilişkili bozuklukların varlığı Eşlik eden enfeksiyon varlığı İlaç ya da madde kullanımıantikoagulan, oral kontraseptif, kokain vb BAŞ AĞRISININ ACİL NEDENLERİ TANIYI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR RİSK FAKTÖRLERİ ÖNEMLİ NOKTA MenenjitReklam Ensefalit Ateş Ense sertliği Meninks irritasyon bulguları Bilinç değişikliği Nöbet Geçirilmiş cerrahi Sinüs veya kulak enfeksiyonu İmmünyetmezlik Uç yaşlar Koğuş yurt gibi kalabalık ortamda yaşama Yüksek klinik şüphe varsa BOS sonucu beklenmeden antibiyoterapi başlanmalı Yüksek klinik şüphe halinde steroidler ilk doz antibiyotikle birlikte başlanmalı Subdural kanama Orta ya da çok şiddetli ağrı, kademeli artış, Eşlik eden nörolojik defisit varlığı İleri yaş Antikoagulan kullanımı Eski travma Alkol bağımlılığı İnme vasküler/hemorajik Ani başlangıç Damar sulama alanıyla uyumlu fokal nörolojik defisit İnme ya da GİA öyküsü Atriyal Fibrilasyon DM, HT, Hiperlipidemi Sigara BT görüntüleme ancak mümkünse öncelikle MRG tercih edilmeliAncak hastanın Trombolitik tedavi şansını geciktirmemeli İnternal karotid/ Vertebral arter disseksiyonu SAK gibi ani başlangıç gösterir Genç iskemik inme hastaları Yüzeinternal karotid veya enseyevertebral yayılım Vertigo Kranial sinir tutulumu Horner Sendromu Pulsatil tinnitus Minör travmalar HT Genetik bağ doku hastalıkları Sigara Tanıda BT anjio, MRG anjio kullanılabilir ancak altın standart DSADijital substraksiyon arteriografi İKK yoksa antikoagulan tedavi başlanmalı Serebral Venöz Tromboz Hiperkoagulabite Baş boyun enfeksiyonu Proptozis Kadın cinsiyet Gebelik, postpartum Oral kontraseptif, hormon replasman tedavisi Tromboza yatkınlık Behçet hastalığı Wegener granulomatozu Polisitemi, Orak hücreli anemi D-dimer yanlış negatif çıkabilir Tanı için MR venografi İdiyopatik İntrakranial Hipertansiyon Obez, Kadın Papilödem 6. kranial sinir felci Geçici görme kaybı Göz hareketleri ile retro-oküler ağrı olması Pseudotümor serebri öyküsü Genç-orta yaş Kadın Obezite Normal nörogörüntüleme sonrası LP’de artmış BOS basıncı ve LP’nin ağrıda geçici rahatlama sağlaması Karbonmonoksit intoksikasyonu Grip benzeri semptomlar Benzer şikayetle başvuran aile bireyleri Kış mevsiminde artış AKG’de COHb seviyesi bakılmalı , SpO2 Karboksihemoglobini oksihemoglobinden ayıramaz HBOT ihtiyacını değerlendir Akut Açı Kapanması Glokomu Ağrılı kırmızı göz Korneal ödem Görmede bulanıklaşma Orta dereceli, ışığa yanıtsız sabit gözbebeği Eski Glokom öyküsü Karanlıkta ağrı artması >30 yaş Nörogörüntülemeden önce iyi bir muayene yapılmalı! Tonometri ile basınç ölçümü>20 mmHg Temporal Arterit Çene kladikasyosu Yüzeyel Temporal arterde hassasiyet Ani tek taraflı geçici görme kaybıAmarozis fugax >50 yaş Kadın cinsiyet K/E=4/1 Eşlik eden romatolojik hastalıklar TBC, fungal enfeksiyon gibi kronik hastalıklar Temporal arterde pulsasyon kaybı görülebilir Eritrosit sedimantasyon hızı artar>50mm/H Temporal arter biyopsisi YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ Hikaye ve fizik muayeneden sonra acil serviste ek tetkik gerekip gerekmediğinin kararı verilmeli. Kullanılabilecek yöntemler; Kan tetkikleri, Bilgisayarlı tomografi BT, Manyetik Rezonans görüntüleme MRG, Lomber ponksiyon LP ve Beyin Omurilik SıvısıBOS değerlendirilmesidir. Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastaların büyük bir kısmına ek tetkik gerekmez. Baş ağrısı nedeni araştırılmasında ileri görüntülemeler standart bir yaklaşım olarak kullanılmamalı, ayırıcı tanıda şüphelenilen duruma yönelik olmalıdır. Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastada Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetinde belirgin fark yok Yeni gelişmiş ek yakınma yok ateş, nöbet, senkop vb Yeni gelişmiş nörolojik semptomlar yok Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok Yüksek riskli komorbidite yoksa İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve takip planlanabilir. BT hızlı ve daha ulaşılabilir olduğu için genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kontrastsız BT intraparankimal kanama ve Subaraknoid kanamada yüksek sensitiviteye sahip olsa da SAK’ı dışlamada tek başına yetersizdir. Klinik şüphe devam etmekteyse BT negatif olsa bile LP yapılmalıdır. SAKda süre geçtikçe BT’nin sensitivitesi de azalmaktadır. Ancak şöyle bir istisna var ; yeni nesil BT cihazları ile şikayetlerin başlangıcından itibaren ilk 6 saatte yapılan BT görüntüleme SAK dışlama için yeterlidir ve LP gerekliliği yoktur Kitle ve apse şüphesinde BT görüntülemede kontrast madde verilmesi patoloji görülme ihtimalini artırır. Ancak bu konuda MRG’den çok daha zayıftır. AV malformasyon, anevrizma veya kranioservikal arter diseksiyonu şüphesinde BT anjiografi beynin vasküler yapısını gösterdiği için daha kullanışlıdır Yeni başlangıçlı şimşek çakması gibi ağrı GKS20 cmH2O saptanması intrakranial basınç artışı ve serebral venöz tromboz hakkında bilgi verebilir. Tüm tetkiklerde olduğu gibi LP’nin de belli başlı kısıtlılıkları vardır ve bunların başında travmatik LP gelir. Uygulayan kişiye bağımlı olmakla birlikte yapılan LP’lerin %15 kadarı travmatik olmaktadır. BOS’ta saptanan eritrositler travmatik LP kaynaklı mı yoksa SAK kaynaklı mı bu önemli bir sorundur. Ayrımında ardışık tüplere alınan örneklerin değerlendirilmesi yardımcıdır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken asıl nokta daha sonra alınan tüplerde BOS renginin açılması/eritrositin azalması değil son tüpte eritrositin sıfır olması gerektiğidir. Çünkü kişide hem SAK hem de travmatik ponksiyon bir arada gerçekleşmiş olabilir, Böyle bir durumda tüplerdeki renk açılır ve eritrosit azalır ancak SAK varlığından dolayı eritrosit sıfırlanmaz. LP SAK dışlamada etkili olsa da Hipofizer apopleksi, Serebral Venöz Tromboz, Vertebral arter diseksiyonu gibi vasküler kaynaklı ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı nedenlerini dışlamada yetersizdir. Bir diğer kısıtlılık ise kişinin immünkompremize olmasıdır. Dolayısıyla BOSda lökosit beklendiği kadar artış gösteremez, bu da yanlış değerlendirmelere yol açabilir . LPnin en sık komplikasyonu postural baş ağrısıdır.. Ağrı genelde ayağa kalkmakla artar, uzanmakla geçer. Olası mekanizmanın LP yapılan noktadan dışarı BOS sızıntısı dolayısıyla intrakranial basınç azalması olduğu düşünülmektedir. Hastaya işlem sonrası yatak istirahati, bol sıvı tüketimi , kafein tüketimi LPnin en korkulan yan etkisi ise herniasyondur. Herniasyon riskinin azaltılması için LP öncesi BT önerilmektedir. BT herniasyon riskini tam olarak ortadan kaldırmasa da en azından kitle, yer kaplayan oluşum gibi LP yapılması önerilmeyen durumları ortaya koyabilir >60 yaş Bilinç bozukluğu İmmünkompremize durumlar Yeni gelişen nörolojik defisit SSS hastalığı öyküsü kitle, tm vb Papilödem Yeni başlangıçlı nöbet varlığı Laboratuvar çalışmaları baş ağrısı hastalarında nadiren tanıya yardımcı olur.Temporal arteritte Eritrosit Sedimantasyon hızı artması, derin aneminin hipoksiye yol açması, karboksihemoglobin seviyesi vb gibi. Akut açı kapanması glokomunda Tonometri ile göz içi basınç ölçümü tanıya yardımcıdır. Temporal arteritte de Temporal arter biyopsisi yardımcı olabilecek tanısal araçlardandır. Tanı testi Sonuç Yorum Laboratuvar çalışmaları Anemi Lökositoz CRP Eritrosit Sedimantasyon Hızı Hipoksi Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler Temporal arterit Beyin BT Ventriküllerin genişlemesi Subaraknoid alanda kan varlığı Epidural/Subdural alanda kan varlığı Kitle lezyonu BOS basıncı artışı SAK Epidural/Subdural kanama Gerilime bağlı ağrı LP ve BOS analizi Artmış BOS basıncı Artmış eritrosit Artmış lökosit Pozitif gram boyama Azalmış glukoz Kitle, BOS basınç artışı SAK Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler TEDAVİ YAKLAŞIMI Birincil ağrıda altta yatan sebep tam olarak ortaya konmasa bile ağrıyı azaltmak acil serviste yapılması gereken ilk ve en önemli basamaktır. Ağrı şiddetine göre ve eşlik eden semptomların bulantı, kusma vb varlığına göre Parasetamol, NSAİ, Opioidler birinci sırada tercih edilmezler seçilebilir. Parenteral ya da oral yolla verilebilir. İkincil ağrıda ise tedavi altta yatan sebebe göre yapılır ancak sebep ortaya konmaya çalışılırken ağrıyı kesmek unutulmamalıdır. Bakteriyel menenjit düşünülen hastalarda tanı kesin olmasa bile klinik şüphe varlığında hızlıca antibiyoterapi başlanmalıdır. İntrakranial kanama gibi durumlarda da Kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Kullanılabilecek bazı analjezikler ve dozları. İLAÇ DOZ Parasetamol 500 mg PO 4×1 Naproksen 550mg PO 2×1 Diklofenak 75mg PO 2×1 75mg IM 2×1 Metamizol gr IV 100cc SF ile 2×1 500 mg PO 4×1 Tramadol 50-100 mg IV 4×1 100-200 mg PO 2×1 Morfin 2-10 mg IV 4×1 Ketamin mg/kg IV UNUTULMAMALI Ağrı kesici yapmaktan çekinmemeliyiz ve ağrı kesicilere yanıt alınması ikincil sebepleri dışlatmaz Klinik olarak SAK şüphesi varsa BT normal olsa bile LP planlanmalı Özellikle kış mevsiminde aynı ortamda bulunan kişilerin çoklu başvurusunda Karbonmonoksit maruziyeti akla gelmeli Doğum sonrası 4 haftaya kadar görülebilen Postpartum preeklempsinin en sık başvuru nedeni başağrısıdır, akılda tutulmalı Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyoterapi için tetkik sonuçları beklenmemelidir, ivedilikle tedaviye başlanmalı Ani başlangıçlı ve çok şiddetli şimşek çakar gibi baş ağrısı varlığında nörolojik muayene normal olsa bile SAK şüphesi akılda tutulmalı SP. Pitfalls in the Management of Headache in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010;281127-147. doi R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Headache. In Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Saunders 2017153-159. Marx J, S. Hockberger R, M. Walls R. Headache. In Rosen’s Emergency Medicine. saunders; 2014170-175. J. Headache. In Emergency Medicine. Saunders; 2013881-889.

gözde şimşek çakar gibi olması